Forebyggelsesfonden skal ikke bare dele penge ud. Den skal investere

Af Ulla Tørnæs, bestyrelsesformand i Den Sociale Investeringsfond, Mickael Grøne Bech, bestyrelsesmedlem og professor i sundhedsledelse og politik ved SDU, og Camilla Bjerre Damgaard, fondschef i Den Sociale Investeringsfond.

Forebyggelse er en mærkelig størrelse. De fleste er enige om, at det er bedre at forebygge end at reparere. Alligevel er det ofte reparationerne, der er lettest at finde penge til. En operation, en sygemelding eller en behandling er konkret og synlig. Den sygdom, der aldrig opstår, er langt sværere at skrive ind i et budget.

Det er en af de udfordringer, regeringen ønsker at adressere med ambitionen om at etablere en Forebyggelsesfond. I regeringsgrundlaget står der, at fonden skal ”understøtte investeringer i forebyggelse med dokumenteret effekt og bidrage til, at flere kan leve et sundere liv og fastholde tilknytningen til arbejdsmarkedet.”

I Den Sociale Investeringsfond (DSI) har vi gennem flere år investeret i indsatser på blandt andet sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet. Vores erfaring er, at der hverken mangler gode idéer, effektfulde indsatser eller vilje til at forebygge. Udfordringen er snarere, at udgifter og gevinster ikke altid følges ad.

Hvis Forebyggelsesfonden skal gøre en reel forskel, bør den derfor ikke blot blive endnu en pulje, der finansierer projekter i en begrænset periode. Den bør bygge på tre principper: Vi skal væk fra puljetænkningen og hen imod en investeringslogik, prioriteringen skal baseres på viden om effekt, og fonden skal kunne arbejde på tværs af de offentlige kasser.

Fra udgift til investering

I et offentligt budget bliver forebyggelse let betragtet som en udgift. Men en tidlig indsats kan skabe værdi længe efter, at regningen er betalt. Den kan blandt andet forebygge sygdom, mindske behovet for behandling og pleje, nedbringe sygefraværet og hjælpe flere med at bevare kontakten til arbejdsmarkedet.

De potentielle gevinster ved forebyggelse er mange og spænder fra bedre liv for den enkelte til økonomiske gevinster for samfundet. Det illustrerer figuren nedenfor, som stammer fra en rapport fra den sundhedsøkonomiske forskningsorganisation Office of Health Economics (OHE).

Investeringstanken betyder, at man ikke alene ser på, hvad en indsats koster her og nu. Man ser også på de resultater, den forventes at skabe, og hvordan indsatsen kan finansieres og videreføres, hvis den virker.

Det er også princippet bag en social effektinvestering. En investor stiller kapital til rådighed, så en indsats kan sættes i gang, mens tilbagebetalingen afhænger af, om de aftalte resultater bliver opnået. Når investeringen lykkes, kan pengene investeres i nye indsatser og dermed skabe resultater for flere borgere over tid.

Sammen med Næstved Kommune og Region Sjælland har vi eksempelvis etableret en social effektinvestering, der gennem træning og støtte skal øge livskvaliteten og udskyde behovet for operation for borgere med knæ- og hofteartrose.

Investeringen har ét resultatmål: Borgeren skal undgå en operation i mindst to år efter indsatsens afslutning. Lykkes det, deler kommunen og regionen tilbagebetalingen. Kommunen betaler 30 procent, mens regionen betaler 70 procent, fordi det især er regionen, der sparer udgiften til en operation. Det lyder måske som en teknisk detalje, men det rammer en af forebyggelsens store udfordringer: Regningen og gevinsten lander ikke altid det samme sted.

Ambitionen var, at 1.000 borgere skulle inkluderes i løbet af de første tre år. Det mål er allerede nået efter knap otte måneder.

Viden om effekt skal bruges til mere

Forebyggelse lyder næsten altid fornuftigt. Men det er ikke al forebyggelse, der virker. Og selv en indsats med positiv effekt er ikke nødvendigvis den bedste anvendelse af begrænsede midler.

Forebyggelsesfonden bør derfor prioritere ud fra viden om både væsentlige udfordringer, effekt og omkostninger. Det kræver tydelige mål og systematisk opfølgning fra begyndelsen. Det er ikke tilstrækkeligt at opgøre, hvor mange der deltog, eller hvor mange samtaler der blev gennemført. Vi må undersøge, om indsatsen faktisk forbedrede borgernes sundhed, trivsel eller tilknytning til arbejdsmarkedet.

“Vi skal væk fra puljetænkningen og hen imod en investeringslogik, prioriteringen skal baseres på viden om effekt, og fonden skal kunne arbejde på tværs af de offentlige kasser.”

Ulla Tørnæs, bestyrelsesformand i DSI, Mickael Grøne Bech, bestyrelsesmedlem og professor i sundhedsledelse og politik ved SDU og Camilla Bjerre Damgaard, fondschef i DSI

Når finansieringen kobles til konkrete resultater, bliver opfølgning en del af selve indsatsen og ikke blot en evaluering, der sættes i gang, når projektperioden er slut. Det giver viden, som kan bruges til at forbedre indsatsen og vurdere, om den bør videreføres eller udbredes.

Men evidens er ikke et simpelt stempel, som en indsats enten har eller ikke har. Nogle indsatser har veldokumenterede faglige resultater, uden at den økonomiske gevinst kan aflæses direkte i et kommunalt budget. Det gælder især tidlige indsatser, hvor man ikke med sikkerhed kan vide, hvilke borgere der uden indsatsen ville have udviklet alvorlige og omkostningstunge problemer.

Derfor bør Forebyggelsesfonden have flere finansieringsformer. Nogle indsatser vil egne sig til direkte investeringer. Andre vil have brug for støtte til afprøvning, evaluering, udbredelse eller forankring. Ellers risikerer vi at fravælge virksomme indsatser, fordi deres største værdi først viser sig senere eller først og fremmest kan mærkes i borgernes liv.

Investering og gevinst følges ikke altid ad

Det tredje princip er at tænke på tværs af kasserne. Når regeringen kobler Forebyggelsesfonden til både sundere liv og fastholdelse på arbejdsmarkedet, er fonden ikke kun et sundhedspolitisk projekt. Den er også et beskæftigelses- og socialpolitisk redskab.

Det offentlige er organiseret i forvaltninger og budgetter. Det er borgernes liv ikke.

Det blev tydeligt i vores arbejde med en tidlig indsats til stresssygemeldte, som det nu er lykkedes at etablere som en social effektinvestering med Randers Kommune. En praktiserende læge henviser borgerne, mens indsatsen leveres som et digitalt forløb. Alligevel var indsatsen svær at udbrede, blandt andet fordi det ikke var oplagt, hvor den skulle placeres, og hvem der skulle have ansvaret for kontrakten og tilbagebetalingen.

Stress går på tværs af sundheds- og beskæftigelsesområdet. Gevinsterne ved en tidlig indsats kan vise sig som bedre trivsel, færre sundhedsudgifter og kortere sygefravær. Men de opstår ikke nødvendigvis i den samme forvaltning eller hos den samme myndighed, som skal finansiere indsatsen.

Det skyldes ikke manglende vilje i kommunerne. Men den enkelte kommune skal få økonomi, ansvar og lovgivning til at hænge sammen inden for de eksisterende rammer. Når udgiften ligger ét sted, mens gevinsterne opstår et andet eller først viser sig flere år senere, kan det være svært at finde finansieringen, selv om indsatsen samlet set er fornuftig.

Forebyggelsesfonden skal bygge bro mellem kasserne

Derfor bør en resultatbetalingsfond være en central del af Forebyggelsesfonden. Den kan give staten mulighed for at medfinansiere kommunale og regionale indsatser, når de aftalte resultater er opnået. Staten kan dermed betale for den værdi, der skabes på tværs af myndigheder, og dele den risiko, som den enkelte kommune eller region ellers ville stå med.

Det kan gøre det mere attraktivt at investere i forebyggelse og løse en grundlæggende udfordring. Den, der investerer i dag, er ikke nødvendigvis den, der høster gevinsten i morgen.

Forebyggelsesfondens succes bør derfor ikke måles på, hvor mange projekter der får støtte, eller hvor hurtigt pengene bliver delt ud. Den bør måles på, om flere virksomme indsatser bliver gennemført, videreført og udbredt på tværs af landet.

Hvis fonden skal ændre mere end finansieringen af enkelte projekter, skal den have flere værktøjer mulighed for at investere, opbygge viden og betale for resultater på tværs af myndigheder og tidshorisonter.

Forebyggelse handler ikke kun om at bruge penge tidligere. Det handler om at bruge dem bedre.